الموقع الرسمي لجمعية المجلس الأهلي لمنع حوادث الطرق

المعلومات الشخصية و التواصل

الاسم :

رقم الهوية :

الجنس : تاريخ الميلاد

المحافظة

العنوان بالكامل :

رقم الجوال

البريد الإلكتروني:

تاريخ الاصابة

مكان الحادث:

شرح موجز لطريقة الاصابة :

تاريخ دخول المستشفى

اسم المستشفى

تاريخ الخروج

يحتاج للمتابعة بعد الخروج من المستشفى

هل يوجد إعاقة

نوع الإعاقة درجة الاعاقة

أخر تحصيل علمي

الحالة الاجتماعية : عدد أفراد الاسرة:

المهنة:

مكان العمل:

الوضع الاجتماعي جدا جيد جيد سيئ

يوجد خطأ في الموذج --- عليك التأكد من البيانات